多名药代与医生讲述医药业腐败内幕:帮医生买内衣(组图)
七月底,包括卫健委在内10个部门联合宣布,开展全国范围内医药行业腐败问题的全领域、全链条、全覆盖的集中整治,整治重点直指医疗行业中利用医药领域权力寻租,“带金销售”、利益输送等不法行为。
医药代表原本是医生和药企之间的信息沟通者,现在,他们都成了这场反腐中最敏感的职业。随着反腐工作不断深入,据媒体报道,今年以来,已经有超过百名医院院长、书记落马,多家医药公司董事长被立案侦查。
医药代表在医疗机构中扮演什么角色?腐败是如何产生的?多种药物竞争情况下,医生用药的标准是什么?就公众关心的一些问题,我们找到了多位医疗代表和一位资深外科医生。围绕盘错其中的利益勾连和学术、临床问题,这位医生把医生和药代的关系,形容为珊瑚和小丑鱼的“共生关系”,“谁也离不开谁”。
停止与延期
双肩包换成黑色斜挎包,从上到下也都换上暗色行头。八月底,王霖忐忑地走进北方一家三甲医院,他特意避开摄像头,小心打量过四周,然后在患者等号区坐下。
他是一名医药代表,负责在医生和药企之间传递信息,推广药品。本质上也是销售,只不过医院是他们活动的主场,医生则是需要小心维护的“客户”。
干这行的素质之一是耐心。“等待6小时,干活不到2小时。”医生很忙,王霖每天一大清早赶到医院,等在门诊、病房走廊或医生办公室,总之任何医生可能出现的地方。以便在门诊结束时送上准备好的午餐,楼门口陪着抽支烟,瞄准时机提几句业务,“最近您帮我们多用点(药)”。
另一个关键词是“服务”。买水、订餐、收取快递是基本操作。他鼓鼓囊囊的双肩包里,除了药品宣传册,大多是为医生们准备的各个口味的饮料;最近有位医生痛风,他特地准备了苏打水。他还帮过医生去火车站接父母;一位医生值夜班回不了家,他帮对方买了换洗内衣;因为每天至少有两个小时花在帮医生跑腿上,他一度在医生办公室留下“王秘书”的外号。
一份早期的工作日志里,他记录了自己一天的工作内容:替两位医生上网课刷学分,帮四位医生收取快件,最远的亲自送到对方家中。
王霖就是这样靠踏实、勤快获得了医生的青睐。他对接七八十位医生,渐渐摸清楚了很多人的家庭情况,感情进展,职业动态。最初表示不用他的产品的医生,王霖连着给他送了一个月水,月底统计销售数据,发现这个医生用了他们的药品。
工资则是最直接的证明,刚入行时他月薪六千,业绩最好时光奖金就有3万。
但现在,王霖成了客户们最不想见到的人。
8月下旬的一天,医生结束门诊,当王霖和往常一样迎上前去,对方立马伸手驱赶,之前经常一起抽烟的医生见了他也纷纷躲开。
变化是从前不久开始的。7月底,国家卫健委联合公安部、审计署、药监局等10个部门,宣布将开展全国范围内医药行业腐败问题的全领域、全链条、全覆盖的集中整治。
今年8月初开始,王霖接公司通知,停止医院拜访活动,删除了所有跟客户的沟通记录。
出现在医院里的医药代表越来越少。问询和信息只在行业微信群里传播:“今天怎么样?”“有医药代表在医院被抓了”,“有个科室主任退钱了”……他还听说,有的医院为了防止药代进院,甚至专门出了指导手册,培训保安识别药代。
对很多药代来说,不去医院是当下最安全的选择。仅仅两周,小组业务量眼见着下滑,领导急了,王霖也急了。他换掉了药代标志性的“双肩包”,时隔两周,重新出现在医院里。那天,他不仅当面被驱赶,电话和微信沟通也都遇冷,最后在医院待了小半天无奈离开。
贾如超在医药行业有十多年从业经验,如今是国内某药企在长江三角洲地区的大区经理,管理着几十人的团队。
“今年上半年开始,我们一些行政层面的客户就拒绝接受公司学术会议的邀约了。”
学术会议是医生和同行、和药企沟通信息的重要途径。按照贾如超过去的经验,之前每周末都有一些大型会议,暑假更是学术年会的高峰,忙到没时间休息。“现在别说上半年,连暑假高峰期也没有这种活动。”
有媒体统计,到8月下旬,至少有10场即将举办的医药行业学术会议、论坛等密集宣布延期。一些学习班、培训班也先后宣布延期举办。
贾如超只能安排团队成员减少不必要的院内拜访,鼓励“家访”,或短信拜访。“短信沟通人家客户也不敢聊天”。有医药代表发出消息了才发现自己早已被医生拉黑。
院内拜访停止、学术会议无限期延期,“现在我们很多业务都需要重新调整。”贾如超说。
竞争入院,“从点到面”
“四家医院,七八十位医生”,是王霖在这座城市打下的业务版图。四年前,他还是一名普通的设计公司职员,每天在工位画图,一坐十几个小时,拿3000块月薪,听说医药行业“高薪多金”,亲戚介绍他来到这里。
对许多医药代表来说,这份工作的最核心的业务,概括起来,分为“开发”和“上量”。前者指药品竞争入院,后者指入院后让医生多用产品。
入行之初,很多跟王霖一样的新人,跟医生套近乎的方式都是见缝插针、借着“送水”敲开诊室门,以期获得医生对自家药品的推荐、并进一步被科室主任“提单”。这是药品竞争入院的第一步。
一款药品想要实现进院销售,通常要经过复杂的流程:用量大的基本药品可以由国家统一组织药品集中带量采购。但目前市场上的大部分药物仍在集采名录之外,入院门槛较高,需要经过科室主任提单、开药事会表决、院长等人签字。
在南方一座二线城市当了五年医药代表,李明义获取提单都是“直接明说规则”。他当时供职于一家小型药企,在公司的开发目录上,这座二线城市是一块完全的“处女地”。那是2015年前后,新人李明义从几家县级医院入手,这些医院层级简单,管理也不严格,“比较容易跑通”。
李明义口中的“规则”,实际上就是带金销售。他还记得刚入行时师傅的叮嘱,“干这行就是要胆子大,要敢去和医院院长打交道,就这么个运作模式,看你能不能开窍。”
他当时负责一款妇科药,定价30块左右,每到一家新医院,他都带着公司的“政策”首先找到妇科主任,商讨合作细节。
获得主任点头后,他接下来的工作就会简单许多,“后面的药事会就是走个过场,各个环节打点一下就行”。李明义就是这样从一个县开始入手,“以点到线到面”,两年之内,跑通了整座城市。如今想来,那是他最“春风得意”的几年,渠道打通后,“就是躺着收钱,可以说比任何销售都轻松”。
但如今,随着企业和医院合规要求升级,开发工作变得困难许多,李明义的这套模式在很多大型医院很难行得通。很多药企为此专门设立了KA(重点客户)部门,“打点”入院环节上普通代表难以接触到的、关键权力人物。
凌博是某药企在东部某省设立的KA大客户经理。在业内,这是一项隐蔽的业务,“药品入院最灵魂的一环”,凌博介绍,他通常一个人出入医院,对接分管药品的院长和药剂科主任等院内高层。商洽的内容围绕“几十万一个”的项目和赞助,例如院内周年庆活动、学术会议等。
在该省,凌博公司的目标医院有二三十家,这些“战略合作项目”就像敲门砖,每年能帮凌博完成3-5家医院的开发工作,实现公司药品在医院系统内“上处方”的最终目标。
当然,项目支持只是一方面,产品成功进院后,凌博通常还会代表公司提供一些感谢费。
根据多位讲述者确认及公开资料信息梳理,“一瓶药是如何到达医院患者手里的”。 制图/张宇
进院后,每种药品都面临着至少3-5个厂家的同类药品竞争。所以跟进处方上量是接下来医药代表们的另一项重要工作。
贾如超团队负责的是一些肿瘤药品。长三角地区的多家大型三甲医院都是他们的核心市场。这里的肿瘤科患者数量大,一个科室就有几百张床位,医生也有上百个。
科室里定治疗方案的带组医生都是他们的目标客户。带组医生是治疗小组的决策者,分管多个床位,制定组内的治疗方案。这些核心医院里,贾如超在每家医院都会安排3、4个医药代表,每个人负责 10-20个工作组。
患者的治疗过程中,医药代表们会一直跟进产品使用情况,行话叫“扫床”:仔细分析院内所有适应症患者的资料,“用了什么治疗方案”,“有多少人用我们的产品,多少人用的是对家的?”
接着给医生“洗观念”:“这个患者为什么没用我们的产品而用竞争对手的?”“有不良反应吗?还是医生有其他顾虑?”
总之,任何能提高产品市场份额的细节,代表们都不会轻易放过。
漫长的前期工作都是为了最终“统方”,这原是指医院内部对医生处方用药量的统计。对药企来说,这是十分珍贵的信息,既可以了解自己和竞方的市场情况,也是“回馈”医生的数据基础。代表们习惯把获取数据的过程叫“拿成绩单”。
李明义从业的那几年,他通常花钱从药剂科买数据,没有渠道的医院就找专业黄牛帮忙,每月1号到7号,一百多家医院,三百多位医生的销售数据反馈到他这里。但这种方式如今已经很难行得通,“统方”利益链被认为是医疗领域腐败现象的重要根源,近年来一直是有关部门严重打击的对象,甚至有人因此获刑。
如何在严格管控的情况下拿到“成绩单”,药企们“各显神通”:王霖对销售情况的掌握来自第三方物流公司,物流公司负责药品的承运,每隔几天,最新的销售数据就会通过他们反馈给药企;贾如超团队则从“终端查方”,结算时,医生会和医药代表共享在医院的工作账号,通过登录这个账号,医药代表会知道对方“临床上用了什么药,用了多少。”
这既是医药代表的“成绩单”,也是医生的“成绩单”。
更隐蔽的支付方式
如何完成医生回报的支付,学术会议,是绕不开的一环。
多位医药代表提到,过去通常直接用现金回馈合作医生,但因为粗暴的“带金销售”法律风险太大,近年来逐渐演变出了多种形式。学术会议就是一种常见的利益输送方式,即带金销售的“合规版”。企业开一场会,邀请医生参加,以讲课费的名义支付,避免了现金支付的很多“麻烦”,也更安全、隐蔽。
做大客户经理之前,凌博在外企做了三年基层销售,负责筹办各类学术会议,小到科室会、院内会,大到全国的医疗峰会。其中科室会最多,他每天背着投影仪辗转各个茶社,请科室主任或骨干为科里医生讲产品幻灯片。
虽然最终目的是促销,但学术研讨也在这个过程中实现了。会议上,医生对药品的用法、用量、适应症和不良反应等都有更深认识。不断宣讲则强化了产品在医生心中的印象,“让每个医生下次碰到相应患者时,优先想到我们的产品。”
到2018年王霖做药企基层销售时,学术会议仍是工作中的重要内容,但目的更明显。他现在负责一款上市多年的药物,每个月要忙七八场学术会议。会议之前,王霖总会接到上级通知:“请你最重要的客户、有增长空间的客户(讲课)。”
什么是重要客户?王霖举了个例子,“一个月出四天门诊,一天只看二三十个患者,我们会认为他潜力小;但有的一个月出诊二十多天,他就是重点客户,因为能够多(开)处方。”王霖说,再比如各医院的科室主任,因为他们“掌握用药和提单的话语权”。
“按道理不允许销量和钱发生数量上的关系,实际上一直在发生。”贾如超坦言,“现在同一种药品就有十几二十个竞争对手。
就贾如超从业多年的观察,业内对学术会议的要求越来越低,“现在有些来参会的人讲几句话就能拿到讲课费,都走个过场。”
贾如超说,如今除了一些高质量会议能满场,对很多会议组织者来说,“怎么找齐听众”是个大问题。“演员、导演太多,观众没有了。”
尤其是疫情三年,催生了很多网络会议。大量的在线会议,各厂家要求不一样,贾如超提到,有的厂家会要求(医生、专家)露脸,有的要求挂在线上就行。为了应付企业的合规审查,很多基层销售习惯凑人头,请几个亲戚朋友来挂一下,照样给医生输出钱。
王霖公司也准备了很多配套“项目”,他们会邀请合作医生填写调查问卷、上传病例,然后支付一定费用。除此之外,有的医药代表还会用举办学术会议的方式帮助其组建圈子,形成个人影响力,帮医生运营抖音账号,制作个人宣传视频投放到相关平台。
这几年,愿意和王霖达成“合作”的众多医生中,有人是被他周到的服务打动,有人因为药品本身特点采用,“医生不可能不顾药品盲目选择”。
对于医院或层级更高的医生,药企有时也会通过赞助会与之达成接洽。贾如超团队每个周末要忙活很多“赞助会”,这些大多由民间学会发起,“比如整合医学会、抗癌学会、老年医学会和营养学会等”,再邀请药企赞助。
“厂家出这个钱就像出份子”,贾如超说,赞助费是一张门票,“玩家太多了,所以有时候医院会通过‘经济杠杆’来决定,这是一个筛选(药企)的过程”。
一位资深外科医生的选择
多种药品竞争情况下,医生选择用药的标准是什么?
“病人的病情、接受度,药物效果,以及医院的硬性指标。”张弘,一位有着十余年从业经验的外科医生说,每周至少有两三天,他会在一家三甲医院里开普通门诊,他也是医药代表王霖长期合作的重点客户。
以王霖代理的药为例,张弘介绍,医院内同类药品其实有七八种,但从效果来看,真正能跟他形成竞争的只有三家。王霖代理的这款副作用小,但价格稍贵;另两款止疼效果更明显,相应的副作用也大。
如果病人的经济状况好,张弘会首推王霖的;如果病人疼痛明显,他则推荐另两款;对于经济状况非常差的病人,院内还有非常便宜的集采药品可以选择。“很多东西都要综合考虑的”。
除去这些特殊情况,碰到一般病人,张弘会在效果差不多的药中,优先考虑“办公室里总帮着端茶倒水”那个代理的。
几乎每个医生身边都围绕着不少药代。带瓶水,介绍自己和产品优势,张弘接触的药代,基本上都是这样开始认识的。王霖是其中跑得最勤的一个,一周至少来两三回,张弘每次出门诊都能看见他。开始他觉得烦,后来接触久了,发现这个小伙子合眼缘,没有一些老药代的油滑感。
药代的水平参差不齐。在张弘的观察中,外企药代的专业性更强,很多具有相关医学背景,没有的,也会带着学术专员来跟医生对接。这些针对技术和药品的专业推广,及时消除了临床的很多盲区。
有些医疗器械代表(以下简称“医械代表”)甚至会被默许进手术室。因为在外科,医疗器械的准备工作有时不会另外安排护士来负责,而是由熟悉产品的药代跟着配合手术,把自己代理的钢钉、板子等手术器械拿到手术室,消毒后递上手术台。
张弘遇到的一些“医械代表”技术甚至能赶上年轻大夫:其中一位学医出身,现在已经是公司总经理,技术在业内是公认的“灵”,“我现在都不敢说能追上他当年的水平”。
他还认识一名修车出身的代表,常年跟着各大医院的知名专家做手术,积累了微创手术的丰富经验,有时候他会手把手带着张弘做手术,甚至能指导科室主任。这些患者不会察觉,“都穿着白大褂手术服,不会想是不是医院大夫”。
“谁也离不开谁”,张弘把医药、医械代表和医生的关系形容为珊瑚和小丑鱼的“共生关系”。
通过药代,张弘参加过很多学术会议。他确实在一些学术会议中受益。一个最简单的例子——他是外科医生,此前经常面对的一个临床问题是,手术中医生们经常需要把患者肢体局部勒紧,这是常规操作,避免术中血液流通产生干扰,却往往会造成患者事后肿胀疼痛。
在一次学术交流会议中,张弘发现,原来术后在患处贴一副止痛膏药就可以解决。那虽然是一场由膏药厂赞助的学术会议,但在张弘看来,实现了“双赢”。
学术会议一般都需要赞助商,如果没这些药企就要“资金自筹”,张弘说,一场会下来至少十来万,医院出不了这么多。虽然是商业赞助,医生讲课内容其实并不受药企控制,很多知识盲点,或困惑许久的问题,借助学术会议,张弘才可以跟行业专家当面探讨。毕竟,他作为一名经常要上手术台的外科医生,很多操作细节是无法在论文中获得的。
他不否认腐败的存在,但也想强调,自己并非罔顾患者的利益。不好用的药,张弘会跟药代直说,“不要在我身上浪费时间了,这个药我不是很认可”。张弘也知道一两个医生“这么多年一分钱不从药代那里拿”,但这样的人在科室内部是孤独的。
从业这些年,张弘经常觉得,外界对医生的期待似乎是既要像个“机器”,还要是个“圣人”。他提到印象最深的一次经历,有回患者的冰袋不冰了,他刚下手术,说等上个厕所给换,但患者等不及,跟进厕所紧急敲他的门,“你们大夫还上厕所?”
“我们不是圣人。”张弘说。忙碌、紧凑是他的工作常态,他有时一天要连做七台手术,手术室超负荷运转不得不喊停,因为找不到再多人力配合支持。他经常从医院出来时已过午夜,第二天照常八点门诊上岗。
十多年前刚当医生时,他月薪不到三千,今年新入职的医生,月薪也就四千。当然,他也承认自己的收入不止于工资。
最近他又买了部手机,新注册了一个微信,用的是别人的手机号和身份信息,打算专门用来跟药代联系。而他身边的医生,有人把药代微信都删了,药代电话则存成亲戚的名字。
反腐行动也不同程度影响到他们在临床上的工作,张弘和同事们在手术时候更谨慎一些,多选用普通手术刀,而不是出血更少但较贵的高频电刀,“别让别人嚼舌头”。一位三线城市影像科医生描述反腐压力之下的医院,选最便宜的造影药,目的是“不出错”。这位医生也坦言,如果他们家人和朋友来,用的都是贵点但副作用更小的那款。
等待价值回归
从基层药品销售到管理几十人团队的大区经理,十多年来,贾如超几乎见证了这个行业每一个阶段的重要变化。他最直观的感受是:行业门槛越来越低了。
他印象中,国内最早一批从业者是转行过来的医生;他最初入职的外资药企,要求员工至少是医学或药学背景,他自己也是临床医学专业出身,经常要在学术会议上主持和宣讲最新的临床研究;到现在,“行业人员素质参差不齐,有些两极分化”。
近期多家媒体称,国内至少有300万医药代表,贾如超觉得这个数据或许还包含了代理、物流、行政等人员。就业内数量庞大的药代,有多少存在的必要,贾如超觉得需要打个问号。他介绍,目前国内医药市场以仿制药为主,真正的创新药很少,很多仿制药上市超过十年,并不需要大量开会来普及用法用量。
另一方面,大量从业者缺乏专业背景,对医生帮助也很有限,主要工作就是进行利益输送。“即便从道德角度,我觉得这样的药代也没有存在的必要。”
贾如超认为,药代发挥作用的空间主要在新药和一些治疗性的药品。他现在主要负责的一类产品虽然也是仿制药,但是首仿(国内第一个仿制),团队招人时他通常会强调专业背景。
他解释,这款首仿药品在业内相对较新,在制定一些癌症患者治疗方案时,很多肿瘤科医生对用法并不熟悉。“推广过程中,我们每个厂家代表都需要临床循证、根据医学研究成果去battle(竞争),跟医生沟通、比较不同的治疗方案。”他觉得这也是药代的价值所在,“可以促进行业间的学术交流,包括治疗方案的多元化,最后不断趋向一个好的结果。”
“只要医疗需求在,医药代表就有存在的价值”,贾如超说。只不过,行业必须做出一定的区隔,“需要厘清哪些是正常需求,哪些是非正常需求。让合理的业务模式回归、学术的价值回归。”贾如超期待这轮整治行动中能看到一些具体的行业规范出台。
事实上,如何规范医生、医疗机构与企业间的关系,国内一直缺乏相关标准。以美国为例,2010年通过的《医生报酬阳光法案》规定,药企与医生、教学医院的经济往来单笔支付价值超过10美元、一年来往总额超过100美元都需要上报并做公开,细节具体到:医生参加学术讲座的第一张幻灯片,要列明与哪些药企有联系、具体参与哪些工作;临床试验如果有药厂资助,也需要在发表文章中注明。
8月15日,国家卫健委发布《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答》,进一步明确了反腐整治行动监管重点,其中包括“医药领域行政管理部门以权寻租”、“药品、器械、耗材等方面的‘带金销售’”、“医药生产经营企业在购销领域的不法行为”等。
李明义早已远离了旋涡中心。2017年,他负责的产品在集采中落标,竞争入院失败,产品销售团队被优化重整,他不得已转到药品销售的二线——药店。
现在他的工作内容其实和之前差不多,依旧要维护和药店店长、店员的“关系”。
一个多月来,王霖仍在各大医院来回周旋,只不过,频次和见医生的数量明显下降,以前一周至少见四五十个医生,现在也就十来个重点客户。他不敢去医生办公室,“太扎眼”,就算在诊室大厅或病房走廊,也不敢停留太久,说完事就走。
上个月,他的销售额下滑了百分之二三十,他有些焦虑,不知道未来会怎么样。他听说同行都在观望,毕竟“以前在这行都赚了点钱,没有那么轻易就离开”。
(文中讲述者为化名)