看精神科的老人们：无助的衰老，隐匿的抑郁（组图）

每7名65岁以上的老人，就可能有一位患有抑郁症。但因为衰老本身，老人的精神问题隐秘而复杂，每一位老人都堪比一座博物馆。揭示、解决老人的精神问题，从理解老人对衰老的无助、恐惧开始。

记者｜刘畅

复杂的委屈

北京安定医院作为国家精神疾病医学中心，拥有全国最早建立的老年精神科门诊。通往诊室的狭长通道里，高大而忧郁的年轻人中间，夹杂着步履蹒跚的老人。世界卫生组织在2018年曾公布数据，65岁以上的老人中，近乎每七个人就可能有一位患有抑郁症。而直到2023年底，中国已有2亿余位65岁以上的老人。按照世卫组织统计的比例，中国老年人的精神状况令人担忧。了解老年人罹患精神疾病的原因，这里是最合适的窗口。

2023年安定医院接诊老年患者超过12万余人，在全国“名列前茅”。老年精神科门诊每个就诊单元需要接诊四十至五十人次，甚至更多，为此门诊常常需要加班。在由家人搀扶着的老人中间，瘦小的王芹（化名）独自一人找老年精神科郭城伟副主任复诊。她与郭大夫的“交情”已三年有余，用她自己的话说现在终于不会再泣不成声，想着一死了之了。

《小舍得》剧照

“三年前是跟儿媳妇生气，整天哭。”74岁的王奶奶被确诊患有抑郁症，她口齿清晰，只是因抑郁情绪脑子转得有些慢。她从脑中那一团灰暗中断断续续地抽出一根线——她与儿子、儿媳、孙子一起生活近20年，三年多以前，因为她养的一条小狗，与儿媳产生了无尽的矛盾。如今她能记起来的事只有三件。一件是一天早上，小狗在儿媳妇的鞋里撒了尿，儿媳妇着急上班，踩了一脚，她连忙收拾，也想为儿媳妇再买一双鞋，但不仅儿媳态度冷漠，儿子对她也很冷淡，她生气儿子如此怕老婆。一件是儿媳妇见她洗小狗的饭盆，误以为用的是家人使的刷碗布，发生口角，她辩解如果用错了，“就出门让车撞死”。狠话一出，儿媳妇没再争辩，但儿子、儿媳也没来安慰。还有一件是此后不久，儿子一家三口就坐飞机去外地旅游。回来后儿媳妇突然来到她屋里，跪在她面前，她以为儿媳妇要磕头道歉，把儿媳妇拉起来，抱着儿媳妇哭，不承想儿媳妇回屋后就再不理她，原来是就此和她断绝了关系。自那以后，他们还生活在同一屋檐下，儿媳仍在她面前晃来晃去，却与她没有交流。

在如此压抑的氛围下，王奶奶整日失眠，即使白天儿子、儿媳上班，她也整天枯坐床上，她想到自己和婆家关系很好，与大姑姐处得情同姐妹，自己对儿媳也像对闺女一般，儿媳妇衣来伸手，饭来张口，不明白为何自己会遭受这般对待。这些念头来来回回在她脑中挥之不去，终日以泪洗面，她找大姑姐和自己的妹妹、女儿倾诉，即使她们站在她这一边，女儿几乎每天都来看她，却也无法转移她的注意力。直到有一天，当王奶奶想去妹妹家，突然发现自己不认路了，她意识到自己脑子出了问题，她先到综合医院的神经科，那里的大夫告诉她，这样的病情需要去精神科，她便在安定医院遇到了郭大夫。

北京安定医院老年精神科副主任医师郭城伟在病房看望病人（于楚众 摄）

见到郭大夫后，王奶奶把自己的委屈一股脑倒出来，哭得稀里哗啦。

但即便王奶奶的抑郁症状看起来相对比较典型，对于老年精神疾病的诊断也要复杂得多。“因为造成失眠的原因多种多样，导致情绪低落的原因也有很多，同时王奶奶来就诊的主要原因还有记忆力下降需要除外有无认知障碍的问题。比如阿尔兹海默病患者初期也可表现为抑郁症状，急性脑血管病会导致认知下降，也会有抑郁的表现。这些可能性在年轻人中相对很小，但在老年人群中就比较常见。同时有些老人服用的药物也有可能导致抑郁。”郭城伟告诉我，在为老年患者明确诊的时候需要医生抽丝剥茧，充分了解患者患病经过，为其做详细的精神检查，情绪和认知功能的测查，还需要完善比如血常规、生化、甲状腺、B族维生素、梅毒，心电图、脑电图、以及头部核磁等来排除包括甲状腺功能减退、梅毒引起的麻痹性痴呆、脑炎、脑血管病、阿尔兹海默病等一系列相关疾病，“而且需要充分和家人进行沟通，对病史进行核实，除外老人是否存在抑郁或认知下降伴发的妄想症状。

郭城伟记得，他为王奶奶做了详细问诊以及一系列全面检查后，判断王奶奶是抑郁发作。婆媳矛盾是促使老人抑郁的一个常见原因。整体而言，引发老年人抑郁症有三方面的因素：一方面是个人本身易感的体质；一方面是生活中的负性生活事件，除了婆媳关系，家人离世，或是退休后社会角色发生改变，都可能引发抑郁；三是随着年龄增长，机体退化，各种疾病引起的躯体不适或疼痛，也可诱发抑郁发作。与此同时，老年抑郁的患者可在情绪低落的基础上伴发躯体不适或疼痛。

因为王奶奶当时情绪低落较重，觉得活着也没意思，存在自伤自杀风险，于是郭城伟让她住院系统治疗。院后，医院根据王奶奶病情特点制定了个体化的治疗方案，除了根据症状选择恰当治疗药物之外，同时配合物理治疗、中医治疗、心理治疗和康复训练。经过一段时间的治疗，王奶奶不再失眠，之前走不出的抑郁焦虑情绪明显改善，整个人的精神状态焕然一新。

在王奶奶治疗期间，郭城伟还特意与老人的儿子、女儿电话沟通，给予科普宣教，告知老人的性格特点和病情特点，出院回家后的注意事项，以及如何与老人沟通，尽可能避免老人病情波动。后来，王奶奶的孙子考上大学，儿子、儿媳搬出去后，她压抑的环境有所改善。

郭城伟告诉我，这样的改变属实幸运，药物治疗与心理干预相辅相成，如果老人持续生活在负性环境中，整体的预后会受影响。如此看来，家属如何及早发现老人情绪异常的征兆，乃至出现问题后与老人如何进行沟通，对于疾病的发生、发展起着重要的作用。

呼和浩特市一家社区养老机构里，老年人在交流书法技艺（视觉中国 供图）

丧失权威的恐惧

“我的命就是特别苦。”即便王奶奶的抑郁症状已消退，她用苦难总结自己的一生——年幼时正值新中国成立初期，家里七个兄弟姐妹，一贫如洗，有上顿没下顿。步入中年时，丈夫因癌症去世，留下两个孩子。那时儿子刚参加工作，女儿还在上学，她也即将退休。单位没有多少活儿可做，但为了供女儿上学，也为了不让自己整日陷在丧偶的悲痛里，她外出做临时工。有一天夜里赶上大雨，儿子在家呼呼大睡，没有人接她，她“觉得自己再没有人爱护了”。而孙子出生后，她一直带到高中，接送上学，买菜做饭，又落得膝盖劳损，一身疼痛。

《我爱你！》剧照

即便王奶奶与儿子、儿媳已经分开一年多，她复诊时仍会念叨此前的矛盾，联想过去苦痛的经历。一方面是因为她实际上没有多少人可以倾诉，担心跟女儿说多了，惹女儿不耐烦；一方面也是她心重的表现，她性格隐忍，在内和小辈妥协，在外不愿“家丑外扬”，邻居从来不知她家里的矛盾，这些都是促发她走向抑郁的温床。而抛开个体的性格特质，老太太所经历的艰辛并非个例，她从中年以来始终郁郁寡欢的状态，乃至对自己情绪的漠然，认为自己的隐忍是理所当然，则是老年人抑郁早期容易被忽视的重要因素之一。

“老年期抑郁症患者来精神科就医时，往往不主动表达心情不好，而是以身体不适为主诉，比如胸闷气短、头晕头疼、食欲不振，等等。”北京回龙观医院的韩笑乐大夫是心身医学科主任，她的患者多是抑郁、焦虑、失眠、失智的老年患者。她告诉我，每个人都是心身合一的整体，二者密不可分，隐匿的抑郁之外，焦虑和激越是老年期抑郁症最为常见而突出的特征。而这些往往被忽视，许多子女带老人来就医，是因为发现老人突然丧失了一些日常功能，比如原本还在炒股，突然就不会算数了。“日常生活中，老人除了疑心自己得癌症，即便反复检查也不相信检查结果，普遍对钱变得非常敏感，有的老人怀疑家里护工偷了他的钱，实际的情况可能是老人忘记了放钱的地方，转而怀疑护工。敏感的背后是不安全感。最直接的体现是有的失智老人会有收敛行为，喜欢到外面捡瓶子和废纸板，攒在家里却不卖。”

北京回龙观医院心身医学科主任韩笑乐（于楚众 摄）

老人的不安全感，源于进入老年后，无时无刻处在丧失的状态中。韩笑乐告诉我，老年人除了躯体机能逐渐老化，认知能力也在下降，反应较年轻时慢，许多老人向她形容，那种老的感觉就像是脑子“发皱”了。在这种情况下，老人变得不愿再做新的尝试，不敢面对不确定性，比如不愿再学习使用手机。而现实是老人要面对孩子长大离开家庭，要面对退休后不再忙于工作，面对人际交往的圈子越来越小，面对同龄老人不断故去，这些丧失的体验不仅使老人“孤独寂寞冷”，更容易使老人“焦虑抑郁愁”。

但与此同时，精神科有个术语叫“自知力”，指病人能否判断自己有病和精神状态是否正常，能否做出正确分析和判断的认识能力。患者常因自知力受损，意识不到自己在精神心理方面出现问题，或觉得精神心理有问题是一件丢人的事情，存在病耻感，而否认存在心理问题。韩笑乐就遇到过不少类似的情况。她经常到其他综合医院参加会诊，一些患者有精神症状需要专门的治疗。但医生直说，患者不同意，她就教医生们“话术”，说是去精神科“调理失眠”，甚至有时到患者面前，她假装是患者孩子的朋友，过来和患者聊天，以此拉近距离。而即使是失智老人，也会残留过去曾经辉煌的过往。面对自己的患者，韩笑乐会根据老人既往生活和工作经历，选择他乐意听到的尊称。她记得有一位患者退休前在研究所任所长，她就以“所长”称呼他，患者就很高兴。

《漫长的告别》剧照

由于病耻感的存在，因衰老而丧失能力，乃至丧失对生活掌控的失落和无助，有时反而变得很敏感，以“强硬”的姿态表露出来。这些特征在社区、家庭里更为常见。北京市华龄颐养精神关怀服务中心创始人杨萍是最早做老年人精神关怀的志愿者，从业二十余年，她从最初创办老年热线，到创立公益组织，不仅带着团队到社区、养老院面对面为老人服务，也培训照料者。比如她培训专业的老年人照料者，一次要两三个月。她训练照料者像医生一样，也寻找日常生活中的蛛丝马迹，提早了解老人的精神状态变化，比如每天询问老人胃口如何，如果胃口不好，就要接着追问，“是因为吃的不合适，还是昨天遇见谁之后生气了”。

杨萍告诉我，冲突藏在鸡毛蒜皮的细节里，最典型的就是子女给父母的一些保健建议。“有些父母会很剧烈地对抗，觉得子女是在忤逆他们。遇到这样的情况，有经验的子女就会说，‘我小时候你不是教我吃什么东西能健康长大，现在我学你，也学新方法，这些新方法能让你健康长寿’，用这种方式把权威还给父母。”

《都挺好》剧照

而当我向杨萍分享王奶奶遇到的婆媳关系问题，她根据多年的经验，引我设想家庭关系中更复杂的面向——随着年龄增长，不安全感的增加，老人会不自觉地看重亲疏关系，在一个三代人的家里，只有儿媳、姑爷是“外人”，对儿媳、姑爷的不信任也越强。而当一位中年丧偶的老人，见到步入中年却有丈夫关爱的儿媳，很可能会不自觉地暗自对比；与此同时，儿媳也进入更年期，激素水平的变化使得情绪也容易激动。她甚至总结出了处理两代人关系的规律，“与老人相处中，好事一定要往儿媳、姑爷身上推，坏事要往儿子、女儿身上揽。而当儿媳发现原本一向和睦的婆婆，突然总向自己发脾气，就要注意老人的精神状态是否出现了问题”。

相信老人

韩笑乐平时的工作像是打团战，有精神科医护人员、心理治疗师、内科及中医专家，还有临床药师、营养师、康复治疗师等，既是多学科共同参与，还要与家属建立治疗联盟。“老年科的治疗与其说是治疗技术，不如说是一种治疗艺术。因为老年人往往多病共存，比如躯体疾病和抑郁症同时存在，症状彼此加剧，就要同时治疗，否则即使抑郁症状消除，也无法治本。我国曾做过一项针对20多万60岁以上老人的调查，发现慢性病患病率达到了81.1%，超过三分之一的老人多病共存。随之而来的就是多重用药的问题，一般同时服用超过五种药物，就意味着多重用药，药物之间的相互作用，就是老年科医生特别需要考虑的问题。”

治疗、护理时的沟通，就显得尤为重要。为与前来就诊的老人顺利沟通，韩笑乐和同事们要做一系列的准备。因为老人往往会有听力和视力的衰退，他们经常先问老人家哪个耳朵听得更清楚，就到清楚的一侧说话，给老人做检查前，先提供各种老花镜，让老人选择最清晰的佩戴。提问时对老人说话几乎一字一顿，给老人反应的时间，不仅于此，为表示尊重，与老人说话时，始终平视老人的眼睛，不轻易打断老人的话。乃至适时地有一些肢体接触，比如握手、拍肩或拥抱，情绪激动时安抚。

其中最为重要的原则是相信老人的体验，不笑话老人的症状，避免发生争执。“之前有一位患者头疼，说自己太阳穴里有个轴似的，就是那个轴疼。旁边见习的学生就说，太阳穴怎么能有轴？在我看来，那就是学生没有经验的表现。”韩笑乐告诉我，有一次她带学生查房，检查一位痴呆老爷子的基本信息，学生首先问老爷子儿子的年龄，老爷子答78岁，又问老爷子自己的年纪，老爷子说46岁。学生质疑他，怎么比自己儿子岁数还小。老爷子特别愤怒，说“你管得着吗”，后面查房也不配合了。韩笑乐就教育学生，如果老人能够意识到时间的错误，就不会有认知障碍了，要充分尊重每一位老人，不仅需要真诚有礼貌，还要避免质疑、否定和争执。

医生在病房里形成这种认知需要训练，韩笑乐的一些患者见到医生就脱裤子，她要告诉学生那只是患者的一种病症，而不是“耍流氓”。而在日常生活里，杨萍发现这样的认识也同样重要。

杨萍发现，没有老过的子女难以理解老人，很难进行有效沟通。一方面，子女觉得父母“人老了，记忆力、机能就会下降”，忽视老人的变化。一方面，家人普遍仍将老人视为壮年的人，作为常年生活在一起的家人，这种误解往往出自本能，即便有专业医学知识也是如此。她就有亲身的经历。她的父亲生前晚年有认知障碍。杨萍的姐姐吃了一辈子父亲做的饭，即使出嫁后也每晚回家，父亲做的饭突然变得不好吃了，正值更年期的她就跟父亲“干仗”，觉得就是不想让她回家了，而当有专业知识的杨萍告诉她父亲的详细病情，即便姐姐在医院工作，仍无法接受，“他怎么能做饭不好吃，他做不好，我们就吃不到好吃的菜了”。

《熟年》剧照

而在老人出现严重的认知障碍之前，在预防的阶段，言行、观念上的冲突，有时比身体的退化更难接受。杨萍的照护原则之一就是“老人没有错”，“科学是有标准的，像用药的量，用多用少有对错之分，但观念不同不是错”。

“因为许多70多岁，乃至更年长的老人没有接触过其他思想资源，他们对待伴侣、儿女的方式，是从上一代人那里习得的。”杨萍将沟通还原到最普遍的亲人之间。她的父亲曾是新中国成立之初的大学生，思想较为开放。杨萍记得，她可以同他开玩笑，但那也只限于单独和父亲相处的时候，“他的兄弟姐妹在时就不行，要显出家长的威严，因为他要是跟爷爷嬉皮笑脸，爷爷会打他的”。

面对观念的冲突，如果像在婆媳关系中，一味顺着老人，会同样给儿媳造成精神创伤，就要通过行为改变态度。杨萍曾调解过一位90多岁的小脚老太太和儿媳的矛盾。老太太的封建思想严重，对儿媳很严厉，儿媳要给她洗脚、捶背，动不动还要打儿媳两下。儿媳不愿和老太太计较，却也被折磨得不善。杨萍先针对老太太总数落儿媳的问题，让儿媳把事情做在前面，比如洗脚，按老太太的习惯，在说之前就把脚盆端到她面前。如此几次之后，杨萍和老太太谈，告诉她不刁难儿媳妇，人家也会对她好。老太太说，那是因为儿媳妇怕她。她反问老太太，儿媳妇比她力气大，比她有钱，为什么会怕她？老太太说，儿媳妇怕她让儿子把她休了。杨萍又反问，休了儿媳妇，孙子没妈，儿子中年没老婆，她还能找到愿意伺候她的儿媳妇吗？老太太终于醒悟。

《盛夏未来》剧照

就像精神科医生为老人治病，是为老人做全方位的诊治，杨萍的团队为老人做心理服务时，往往也是在调整整个家庭的关系。她与海淀区的社区合作，做了四年七巧板的项目，在社区里教老人们拼七巧板，一次教两个月。“七巧板能训练老人辨色的能力、思维的能力，乃至拼的过程中，手做精细运动的能力，不论是认知正常，还是有认知障碍的老人都可参与，痴呆的老人能跟着做就可以。”杨萍向我介绍，社区里的子女见父母是来练七巧板，觉得是个“正事”，都愿意把老人送过来，而实际上，老人学会后可以和儿子、孙子一起玩，成为一个大家庭的亲子游戏。“子女把七巧板作为饭后对孩子和父母的陪伴，老人经过训练后拼得快，甚至比孙子、孙女拼得还快，获得孩子的‘崇拜’，以此抵消对自己丧失地位的怀疑。”

（本文选自《三联生活周刊》2024年47期，应采访对象要求，王芹为化名）