精神分裂症与双相障碍难鉴别?务必关注患者功能|专家视角

作者：Carl C. Bell, MD，美国伊利诺伊大学精神病学系名誉临床教授

面对存在大量急性精神病性症状的患者，有些精神科医生能明确告诉你，患者得的究竟是精神分裂症还是双相障碍。我觉得很惊讶，反正我是做不到；其实我之前觉得我也可以，但后来发现事情没那么简单。

职业生涯早期，我一看见那种精神病性症状特别丰富、几乎能凑齐精神分裂症全部症状条目的患者，就会想：「精神分裂症，稳了。」毕竟，当年在精神科出道时，我认为Schneider一级症状就是精神分裂症，精神分裂症就是Schneider一级症状，这些症状是可以明确诊断精神分裂症的。然而事实上，连解离障碍患者都可能以一级症状为特征。

我很快就发现，一些我觉得是精神分裂症的患者可以从疾病中完全康复，在精神病发作后回归病前功能水平；换言之，这些患者并没有出现社会心理功能的恶化。然后，我就不得不把诊断修改为双相障碍。

最后，我终于学乖了，意识到当患者处于急性精神病性状态时，我是没有办法通过横断面表现去确诊的。于是，我开始诊断「精神病性障碍，未特定（NOS）」。

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当然，这也导致我遭到了很多同事的「鄙视」。然而，后来我阅读了Frances、First和Pincus撰写的DSM-IV鉴别诊断手册（1995年发行），这本书说，「未特定」诊断被冤枉了，其实并没有那么不堪。并且，不同精神障碍分类之间存在广泛的共病，大约50%的患者并不能被严丝合缝地「塞」进某个诊断。

事实上，如果病人及其家属提供的病史并不那么明确，使用「未特定」诊断似乎的确是一个办法——医生可以继续观察患者的功能变化，是回归基线水平，还是持续恶化，再对诊断进行修正。

鉴于目前精神科医师还没有客观的诊断性检查，以确定一名存在大量精神病性症状的病人究竟罹患精神分裂症还是双相障碍，相比于「先诊断再说」，我们还是应该慎重一些，因为我们不知道这个病人之后会是什么样。

最近我有个女病人，已经住了39天院，急性精神病性症状极其丰富，我都一度感觉她好不了了。这位患者睡前使用抗精神病药，白天使用其他一些心境稳定剂，但还是需要长时间的软约束，每天打好几针抗精神病药控制症状，因为实在是太闹了。最后，我很不情愿地给她加上了锂盐。其实这位患者之前使用锂盐有效，但她的肾功能不太好，而且住院时存在锂中毒。

然后呢？病情大有改观。

因此对我而言，功能转归评估对于鉴别双相障碍和精神分裂症具有重要意义：如果你的社会心理功能在发病后没有明显恶化，你很可能得的是双相障碍，反之罹患精神分裂症的可能性很大。从临床实践的角度出发，两种诊断的一个重要鉴别点即在于精神病发作后的功能。

鉴于我们没有客观指标，而且两种诊断还存在很大的重叠，我们应该多关注和参考患者的功能水平，而不是非要在患者幻觉妄想一大堆的时候，硬去下一个模棱两可的诊断。

信源：Bell CC. Acute psychosis: Is it schizophrenia or bipolar disorder? Patients’ functional outcome assessment results are critical. www.mdedge.com. April 16, 2019