不可避免的疾病, 你我都需要了解 悉尼风湿免疫科专家为您深度解读骨关节炎

骨关节炎往往被认为是长寿的代价，是老年人的特征! 从某方面来说是对的, 因为这种疾病更常见于在老年人, 大约有30%的65岁以上的老年人患有此病, 且在85岁以上的老年人中, 这一比例达到50% 以上。因此, 年龄越大, 患此病的风险就越大。然而, 任何年龄的成年人都有可能发病。如果不分年龄, 有15% 的澳大利亚人患有此病，并且女性更为普遍。

需要指出的是, 该病的影响并非微不足道。肌肉骨骼疾病(包括骨关节炎)和其他健康问题（包括内分泌、肠胃、呼吸、神经和心血管疾病）一样，会增加日常生活的难度，影响活动的兴趣，令患者生活质量下降。有 38-52% 患者的日常生活受到限制。更严重的是,关节炎仅次于听力障碍，成为导致残疾的主要原因。所幸的是,过去的10年被世界卫生组织(WHO)称为骨络和关节的10年, 因为人们没有忽略关节炎对健康和幸福的重要性。

我们现在就看看osteoarthritis（骨关节炎）这个词的意思。它是由一组希腊词组合而成：Osteo是骨头, arthro是关节, itis是炎症， 当这几个词放在一起，就意味着骨骼和关节的炎症。然而, 这样定义太广泛, 因为有100多种不同类型的关节疾病会引起关节发炎。骨关节炎是指某一特殊类型的关节疾病。

要理解什么是骨关节炎，我们首先要理解为什么我们有关节以及关节的结构和功能。请想像一下，如果没有关节，您就不能弯曲膝盖，转动头部，或者合上双手，那生活会是什么样子！ 那就能明白为什么世界上大多数生物都会进化出关节，因为关节的存在是出于适应环境的需要，而且，关节结构的进化使我们可以有效率地活动，即使某些关节一天活动数千次！

然而, 活动能力是以身体的稳定为代价, 所以关节的数量越多,整体的不稳定性就越大，这就好比铰接式玩具蛇与一根棍子。但是, 关节的机能已经进化出一定程度的稳定性，而稳定的方式和程度取决于该关节的功能。例如,骨盆比肩部稳定得多,因为肩部需要活动的范围很大。因此, 关节的独特结构, 取决于它的功能和为身体提供的活动性和稳定性。

如何诊断骨关节炎？

骨关节炎的诊断相对简单。它的典型症状是有特征的疼痛，与其他关节炎（如类风湿性关节炎）引起的疼痛不同。骨关节炎的疼痛只限于关节, 通常是由于活动使关节（即受影响的软骨和下面的骨头）承受的压力增大而促发。通常，休息可以缓解疼痛。 严重的患者可能会在夜间感到疼痛，影响睡眠。一般只要把关节放到舒适的位置，患者就能重新入睡。如果静止一段时间后突然活动，关节疼痛会增加，而且通常是短暂的, 活动多次后会就恢复正常。这被称为 "凝胶" 现象。

骨关节炎与炎症性关节炎 (如类风湿性关节炎) 的疼痛非常不同。 炎症性关节炎的疼痛通常因休息而加重, 随着活动的增加而改善，而且静止一段时间后活动的疼痛会增加。更难的是区分骨关节炎和其他机械性原因（如韧带扭伤, 肌腱和肌肉拉伤, 或其他关节结构受伤）造成的疼痛。

除了疼痛, 骨关节炎还有其他的临床特征, 包括僵硬、肿胀和变形。骨关节炎的僵硬一般持续时间较短, 常为几分钟, 最多不超过30分钟。相比之下, 炎症性关节炎引起的僵硬通常持续超过 3 0分钟。骨关节炎的肿胀程度可轻可重, 但通常只出现于疾病的后期阶段，而类风湿关节炎从发病开始就伴有肿胀。骨关节炎和炎症性关节炎均可引起变形, 但是骨关节炎主要表现为僵硬和结节, 从而限制运动的范围，使其功能受损。

诊断骨关节炎应先了解患者的临床病史, 然后进行彻底的检查。在检查中, 如果发现典型的变形 (如希伯登氏结节)、骨咿轧音（crepitus）、活动受限并且疼痛、肿胀 (即关节积液) 和关节沿线的压痛，则很大可能是骨关节炎。Crepitus 是一个医学术语, 用于描述临床医生在患者关节运动过程中感受到磨碎的感觉。骨关节炎的后期可能会出现韧带松动, 导致一定程度的不稳定。

即使以上的临床征状足以诊断骨关节炎, 但我们往往会使用X光检查来确诊。如发现关节空间狭窄,骨下面的关节线增厚 (即软骨下硬化)和骨刺，则意味着骨关节炎。最早出现的症状是因为关节软骨变薄出现关节空间狭窄。虽然骨关节炎很容易确诊,但是疾病的早期使用X光检查却很难发现细微的异常。

检测骨关节炎有更精确的方法：电脑断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI)。 MRI是最精确, 因为它能看到软骨组织，甚至可以计算出软骨的总体积。也只有MRI可以看到软骨下出现的肿胀，即骨髓水肿，这对骨关节炎的发现，预后和管理有一定的影响。MRI技术的发展减少了对关节镜诊断手术的需求。

血液检测不能诊断骨关节炎, 但是能帮助排除其他关节疾病的可能性。

综上所述，临床医生会考虑到患者的临床病史以及成像检测的结果, 综合评估疾病的位置和严重程度, 制定疾病管理方案。下一部分我将进一步阐述治疗疾病的方法, 包括非药物、药物和手术的方法。

骨关节炎的病理是什么？

正如上部分所提到, 骨关节炎的主要问题是软骨退化 。因此, 我们先花时间了解软骨到底是什么。

软骨主要由软骨细胞构成。软骨细胞由困在软骨囊中称为骨母细胞的前体细胞所组成。他们的功能是生成基质（如胶原蛋白）, 使软骨正常工作。骨母细胞困于软骨囊的问题是, 它们无法迁移到受损区域, 因此, 软骨很难自我修复。更严重的是，软骨基质对免疫细胞 (如淋巴细胞和免疫球蛋白) 形成屏障, 进一步阻碍修复过程。同时，软骨缺乏血液供应, 意味着新的软骨基质形成缓慢, 限制了其愈合的能力。

因此, 软骨损伤日积月累发展成为骨关节炎, 出现疼痛、变形, 并最终失去功能。

患骨关节炎的软骨是怎样的？ 骨关节炎最初是由于软骨细胞的病变，使保存水分的蛋白质减少, 导致软骨脱水，变得像旧的干海绵那样焦枯易碎。有外来压力时, 软骨就出现裂缝。 随着更多裂缝的形成, 软骨碎片开始脱落, 但没有新的软骨来填补缝隙。X 光显示骨骼之间的关节间隙变窄表示软骨的缺失。最后，骨头没有软骨覆蓋, 导致关节的任何运动都是骨头之间的摩擦 。发病的早期, 骨骼会尝试强化发病区域, X光下可见软骨下硬化和骨刺。但是，骨头并不能像关节那样承受如此多和重复的压力, 最终会劳损和疼痛。因此, 骨关节炎的损伤一旦发生, 就是一个不可逆和不可修复的过程。发病关节邻近的骨头会出现轻微骨折, 导致肿胀, 并刺激周围的神经末梢, 产生疼痛的感觉。关节的其他结构也会肿胀 (如关节内衬) 开始变形，最终丧失功能, 限制患者的活动能力。

什么原因导致软骨细胞停止运作呢？ 这是许多研究关注的焦点，因为如果找到答案就有可能阻止骨关节炎病的发展。迄今的研究找到了促发和助长骨关节炎的两个重要因素 - 遗传和生物力学给关节 (和软骨) 异常的压力。随着对软骨生物学有更多的了解，我们清楚知道遗传在软骨细胞功能方面发挥着重要作用, 特别是某些特征的疾病。例如, 手和拇指底部的骨关节炎与遗传的关系比膝盖部分的骨关节炎更强，而且是母系遗传。

基因决定骨骼 (和关节) 的结构和形状, 有异常的关节将更容易得病。典型的例子就是髋关节。最近发现, 大腿骨末端的形状 (即股骨颈)以及其连接的骨盆杯（即髋臼）的形状, 有助预测髋关节骨关节炎的发生，因为异常的形状会导致运动过程中两个骨头的摩擦, 即股骨髋臼撞击。

软骨细胞的功能与生物力学也有很大关系。生物力学是指作用于某结构的力, 在骨关节炎中就是指关节所受的力。许多因素可以影响关节的生物力学, 包括关节的结构以及肌肉、肌腱和上下关节等周边结构。例如，说脚骨和膝盖骨相连是正确的, 因为脚掌和脚踝的活动会直接影响膝盖的活动。关节载荷过大会造成软骨创伤, 这包括患者的体重使关节的总体受力过大以及压力在关节上的分布 (即生物力学)。 关节创伤或韧带损伤可以影响关节的稳定性, 增加关节变形的机率，导致骨关节炎。

典型的例子是膝关节前交叉韧带断裂。该韧带在膝关节的稳定性中起著非常重要的作用。那些要求在跑步时迅速改变方向的运动（例如足球、橄榄球和网球），运动员的交叉韧带经常受伤，需要手术修复以恢复膝盖的稳定性, 使他们可以继续运动。然而, 他们该关节的骨关节炎发病率仍然增加。创伤能刺激软骨细胞功能的一系列变化, 最终导致关节丧失功能并激发骨关节炎。

最后, 关节承受个人重量的压力特别重要。这就是为什么肥胖的人比正常体重的人更容易患上膝盖骨关节炎。研究表明, 膝关节的炎症在超重的人群中发展得很快,而体重的轻微降低就能使疾病的发展速度放缓, 因为体重减少1公斤, 每走一步膝关节承受的压力就会减少4公斤。在讨论骨关节炎的健康管理时, 我们将更详细地阐述减肥的意义。

此外，还有代谢因素。已有证据表明, 糖尿病等代谢疾病的患者患上骨关节炎的风险较高, 而且与个人体重无关。虽然这方面还需进一步研究, 但有可能找到这方面的治疗方法,减少患病的风险或延缓其恶化。

希望你们看完本文可以更好地了解骨关节炎及其发病和恶化的因素。在下一节中, 我们将回顾诊断该病的方法, 并进一步研究如何管理这种疾病。

如何治疗骨关节炎？

治疗骨关节炎的首要任务是延缓疾病的恶化, 减轻相关症状, 并增强患病关节的功能。不幸的是, 该病的发生和其损害是不可逆转的。刺激软骨重生，预防该病发生的研究还在继续, 但临床使用还需要很长时间。

既然该病无法治愈, 那么，对疾病的干预就成了治疗的目标。这需要药物、物理治疗和 (必要时) 手术治疗相结合。患者对疾病的态度和对自己的护理非常重要。很多患者认为骨关节炎 "只是衰老的一部分, 所以只能被动地接受"。这种观念是错误的, 而且往往给患者带来不必要的痛苦和负担。相比之下，他们对高血压或胆固醇升高等疾病的态度完全不同, 尽管这些疾病对他们的生活影响很小甚至没有, 但他们仍然积极接受治疗!

因此, 我呼吁每一个骨关节炎的患者都积极地参与治疗。很多患者被误导，认为药物是治疗的根本。我建议使用物理治疗和改变生活方式的治疗，也就是非药物治疗。事实上, 目前也只有这些措施能长期地帮助患者。

正如在 "骨关节炎的病理是什么, 发展下去的风险是什么 "中提到，关节所受的压力会促进该疾病的形成和恶化。这些压力来自多方面, 如一个人(对于负重关节)的体重、周边肌肉的灵活性和强度、四肢和脊椎的整体对齐性以及所进行的活动。因此, 需要对生物力学进行评估, 并制定解决方案。这会涉及到一个团队—除了医生, 还有物理治疗师、运动生理学家和营养师在内的专业健康管理人员。

减肥可能很棘手, 但对骨关节炎至关重要的, 特别是膝盖的骨关节炎, 因为减肥与症状的改善有很大的关系。如果只是减重5公斤，疗效显著吗？ 据统计, 体重减少1公斤, 患者走的每一步，膝盖所承受的压力就会减少4公斤。最近的研究表明, 减肥有助保持软骨的数量, 缓和疾病的症状9。因此, 骨关节炎 (特别是膝关节) 的患者没有任何借口不制定减肥计划, 而且最好是在营养师的指导下进行。有时, 甚至需要减肥手术。

有氧运动和阻力运动都是任何减肥计划的一部分, 尤其是针对骨关节炎的减肥运动，但是, 疾病本身往往会阻碍运动。因此, 需要慎重地选择合适的有氧运动。步行和慢跑这样的负重运动通常是患者最喜欢的, 因为所需的器材很少。 但如果犯病的是下肢关节, 这会增加患者的痛楚。相比之下, 骑自行车或游泳会是更好的选择。运动生理学家可以针对患者的情况提供运动的频率, 强度和持续时间方面的建议，为患者选择合适的运动方案。

前面提到骨关节炎与代谢综合症有关, 特别是糖尿病。减肥和有氧运动不仅是治疗糖尿病和相关代谢综合症的基础, 也是治疗骨关节炎的基础。因此, 患者要知道生活方式的改变，不仅能改善他们关节的疼痛，而且可以改善他们的总体和长期健康。

除了有氧运动, 强化局部肌肉的运动也很有用。最典型的例子就是腰椎的骨关节炎，可以通过加强核心肌肉的力量，帮助分担从而减少受伤脊椎承担的压力。其他关节也是这样, 例如加强四头肌可以减缓膝盖关节炎的症状，加强肩袖肌肉可以减缓肩周炎的症状。物理治疗师是给这些运动方案的处方、监控的最合适人选。

此外, 物理治疗师也可以识别和纠正引发骨关节炎和使其恶化的物理因素。他们可以用运动，按摩来放松紧绷的部分（如肌肉羣）, 或者使用外力转移受影响关节的压力。例如，治疗脚部，膝盖甚至脊椎的关节炎，患者可以把矫形器放在鞋内。最后, 物理治疗师也有其他专门缓解疼痛的方法, 如指按疗法，局部电刺激神经疗法和热敷。

关节炎的止痛则以药物治疗为主。医生会用尽量少的剂量使疼痛控制在可耐受范围 (因为完全消解疼痛是不可能的)。因此, 在没有急性发作的情况下, 大多数医生只用最少剂量的镇痛药, 再根据情况增加。目前，扑热息痛是首选药物, 需要定期服用 (如每天两次，每次两片)。虽然扑热息痛是安全的, 但也有可能引发危及生命的并发症。它能消炎, 但效力不如非类固醇抗炎药 (非甾体抗炎药) 。

比起扑热息痛，多数患者更喜欢非类固醇抗炎药。澳大利亚的市面上有很多非类固醇抗炎药, 可以在药房和某些特定的柜台购买。它们可以是涂抹在疼痛部位的药霜或药膏，也可以是药片或胶囊，其止痛的效果与扑热息痛一样。但是，非类固醇抗炎药也会引起不少并发症， 其中一些更引起了媒体的极大关注。

最常见的并发症是造成消化道溃疡并出血。科学家们最终研究出能避免该并发症的非类固醇抗炎药。该药含COX-2抑制剂，可以区分并只阻隔与炎症有关的生物酶COX-2，比起一般同时阻隔COX-1和 COX-2（环氧化酶）的非类固醇抗炎药， 其引起消化道并发症的风险较低。

COX-2抑制剂会增加患心脏病的风险。 随後的研究发现, 所有的非类固醇抗炎药都会有此风险。因此在用药前, 临床医生应评估患者的心血管疾病风险程度以及替代的药物。非类固醇抗炎药还会引起其他的并发症, 最重要是肾功能受损和血压升高。因此, 建议患者在治疗期间监测其肾功能和血压。

考虑到药物的效果和风险，非类固醇抗炎药只会在疼痛爆发时，才会添加与日常使用的扑热息痛一同使用, 且使用时间尽可能短。如果疼痛在用药的2-3周後仍未稳定到正常水准,临床医生会考虑其他方式的治疗。

即使用了以上的治疗方法，有些患者的疼痛依然存在, 临床医生就要试用其他的方法：包括关节注射疗法, 皮质类固醇, PRP自体血清注射和透明质酸。最常被用作注射治疗的是皮质类固醇。它可以快速缓解发作时的疼痛, 但持续时间是因人而异。如果同时采取其他治疗措施 (特别是物理治疗)，效果可能会更长。与类固醇注射相比, 透明质酸的持续时间较长。目前支持使用PRP的研究结果很少，而且没有政府补贴, 因此对患者来说可能相当昂贵。

许多患者认为类固醇注射的次数不能太多，因为有报告指这会造成软骨的进一步损伤。但是, 近来的报告并没有重申这一点。话虽如此, 类固醇注射有可能会发生并发症，最严重的是引发细菌感染。据估计, 感染的机率在一万至五万分之一。 类固醇注射後发生感染的症状包括关节疼痛, 肿胀和发烧。一旦出现这些症状, 患者应该寻求紧急医疗服务。

值得一提的是，在考虑手术之前，越来越多患者使用辅助疗法，其中以使用葡萄糖胺、软骨素和鱼油最为普遍。可惜几乎没有证据证明它们有效。曾有报导指出葡萄糖胺能延缓患者膝盖疾病的恶化, 但是进一步研究的结果似乎并非如此。

最後, 患者什麽时候需要手术呢？ 有两种情况值得动手术: 第一种是在疾病出现的早期阶段, 并且结构异常是引发该病和恶化的主要原因。手术可以纠正这些异常, 从而影响疾病的长期发展。例如，切除引发髋关节疾的多馀骨盆骨骼, 纠正膝盖的错位对齐, 或放松过度紧张的肌腱。

第二种情况, 是在疾病的後期, 上面提到的保守治疗已经无效, 生活品质严重受损, 那麽就适合换关节了。现今手术的成功率和持久性都在改善, 假髋关节和膝盖关节往往可以使用20年。

以上就是目前治疗骨关节炎的方法。然而，预防疾病的发作和阻止其恶化才是治疗的目的。目前最有希望的技术就是刺激软骨再生, 例如干细胞治疗。现在已经能从脂肪组织中提取干细胞，我们期待研究的进一步结果。

综上所述, 骨关节炎常见於老年人, 因此往往被认为是衰老的一部分, 但是相关症状不应该成为衰老的负担和代价。相反, 我们可以通过各种不同的治疗方法来减轻该病所带来的痛苦, 增强关节的功能，改善患者的生活质量。

刘浩文医生

风湿病学顾问医生

BJC Health 2020

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